Панкреатит: причины, симптомы и диагностика

1. Что такое панкреатит и каковы его причины?
2. Причины панкреатита
3. Наследственные причины: муковисцидоз и панкреатит
4. Симптомы панкреатита
5. Возможные осложнения панкреатита
6. Диагностика панкреатита
7. Панкреатит у детей
8. Популярные вопросы и ответы

Поджелудочная железа ежедневно выполняет двойную работу: вырабатывает ферменты, которые готовят пищу к всасыванию в кишечнике, и синтезирует инсулин, поддерживающий уровень сахара в крови под контролем. Но когда в этой слаженной системе возникает воспаление, развивается одно из самых распространённых заболеваний пищеварительной системы – панкреатит.

По данным клинических рекомендаций Американской коллегии гастроэнтерологии (ACG, 2024), заболеваемость острым панкреатитом в мире составляет от 3,4 до 73,4 случаев на 100 000 населения и продолжает расти на 2–5% ежегодно. В США это почти 300 000 госпитализаций и 5 000–9 000 смертей ежегодно.

Важно! Острый панкреатит по-прежнему занимает «почётное» третье место по распространённости среди хирургических заболеваний брюшной полости, уступая лишь аппендициту и холециститу. Доказано разрушительное воздействие алкоголя (большинство случаев панкреатита связано именно с его употреблением) на поджелудочную железу, а курение дополнительно связывают ещё и с риском рака поджелудочной железы. Интересно, что панкреатит – одно из немногих заболеваний, характерных не только для людей, но и для животных.

Что такое панкреатит и каковы его причины?

Панкреатит – это воспалительно-дегенеративное заболевание поджелудочной железы. Поджелудочная железа – это орган смешанной секреции, выполняющий две важные функции: эндокринную (синтез гормонов, в частности всем известного инсулина) и экзокринную (синтез панкреатического сока, участвующего в пищеварении).

В состав панкреатического сока входят ферменты (биологически активные вещества, своего рода катализаторы химических реакций в ходе пищеварительных процессов):

• амилаза (расщепляет углеводы);
• липаза (расщепляет жиры);
• трипсин и химотрипсин (расщепляют белки).

В норме панкреатический сок вместе с ферментами должен поступать в двенадцатиперстную кишку (ДПК), где он участвует в пищеварении. Однако во время воспалительного процесса панкреатический сок не попадает в полость ДПК, а остаётся в поджелудочной железе, где разрушает её ткань. Это явление называется аутолизом (самоперевариванием), которое лежит в основе развития панкреатита.

Механизм его развития заключается в том, что в процесс постепенно вовлекаются и ткани, окружающие поражённый участок. В результате повреждения ацинозных клеток железы начинает синтезироваться клеточный фермент – цитокиназа. Она, в свою очередь, способствует активации трипсиногена. Именно это соотношение «трипсин-ингибитор» играет ключевую роль: когда компенсаторные функции организма включаются своевременно и надлежащим образом, ингибитор нейтрализует трипсин, агрессивный по отношению к ткани поджелудочной железы. В том случае, если сопротивляемость организма снижена или цитокиназ слишком много – соотношение «трипсин-ингибитор» смещается в сторону недостатка ингибитора, происходит самопереваривание железы и развивается панкреатит. Токсины и ферменты, попадающие в кровоток во время воспалительного процесса, способны серьёзно повредить другие органы (например, головной мозг, печень, почки, сердце и лёгкие).

Панкреатит может быть асептическим (неинфекционным) и септическим (когда к очагу воспаления присоединяется инфекция). Крайне тяжёлые формы острого панкреатита сопровождаются некротическими изменениями органов и тканей брюшной полости, которые носят необратимый характер и в некоторых случаях приводят к смерти. В зависимости от количества органов и систем, которые панкреатит вовлекает в этот каскад реакций, врачи могут судить о тяжести состояния пациента, подбирают алгоритм лечения и составляют прогнозы.

Острый и хронический панкреатиты развиваются по одинаковому механизму, однако в отличие от острого, который развивается за считанные часы, хронический прогрессирует медленно (месяцами и годами), и при нём происходят фиброзные изменения ткани поджелудочной железы (явление, при котором железистая ткань заменяется соединительной и постепенно теряет свою функциональность).

Причины панкреатита

Чаще всего панкреатит возникает не из-за одной причины, а из-за сочетания нескольких факторов. К наиболее распространённым из них относятся:

1. Желчнокаменная болезнь – основная причина острого панкреатита, на её долю приходится примерно 40–70% всех случаев. Камень из желчного пузыря может застрять в общем протоке, по которому одновременно выходят и желчь, и панкреатический сок, – это перекрывает отток и резко повышает давление в протоках железы, вызывая воспаление. Около 90% пациентов с панкреатитом имеют общий выводной канал желчных и панкреатических протоков.
2. Алкоголь – вторая по частоте причина, на которую приходится 25–35% случаев. Риск возрастает с увеличением дозы (ориентировочно от 3–4 порций в день и выше), но значение имеет также индивидуальная чувствительность. Клетки поджелудочной железы преобразуют этанол в токсичные вещества, которые и повреждают ткань изнутри.
3. Медикаментозный панкреатит – длительный приём отдельных лекарственных средств также может спровоцировать воспаление железы. Это одна из причин, по которой врачу важно знать полный перечень препаратов, которые принимает пациент.
4. Травма живота и осложнения после инвазивных вмешательств на желчных и панкреатических протоках (например, после ЭРХПГ) – механическое повреждение ткани или временный отёк протока после процедуры.
5. Анатомические препятствия оттоку сока: опухоли, сдавливающие проток, нарушение проходимости желчевыводящих путей, врождённые анатомические аномалии.
6. Сопутствующие заболевания пищеварительной системы: гастрит, гепатит, холецистит.
7. Наследственные факторы – мутации в генах SPINK1, PRSS1 и CFTR (ген муковисцидоза) повышают предрасположенность к панкреатиту, особенно у детей и молодых людей, а также лежат в основе части случаев так называемого идиопатического панкреатита (когда на первый взгляд нет очевидной причины).

Отдельно стоит упомянуть панкреатит, вызванный гипертриглицеридемией (повышенным уровнем триглицеридов в крови) – на него приходится примерно 4–10% случаев в мире, и этот фактор всё чаще учитывается в современных клинических рекомендациях.

Наследственные причины: муковисцидоз (мутация гена CFTR) и панкреатит

При муковисцидозе мутация гена CFTR нарушает работу белкового канала, регулирующего транспорт хлора и бикарбоната в протоках поджелудочной железы. Из-за этого панкреатический сок становится густым, и его объём уменьшается, а не увеличивается – макромолекулы в нём выпадают в осадок и закупоривают мелкие протоки железы.

Это влечёт за собой два различных последствия в зависимости от типа мутации:

• У большинства пациентов с муковисцидозом (около 85%) эта закупорка приводит к потере функциональной ткани железы ещё во внутриутробном периоде или сразу после рождения. В результате развивается экзокринная недостаточность поджелудочной железы – она перестаёт вырабатывать достаточное количество пищеварительных ферментов, что требует пожизненной заместительной ферментной терапии. Парадоксально, но именно в этой группе пациентов эпизоды острого или хронического панкреатита встречаются редко – ткани, которая могла бы воспалиться, просто остаётся мало.
• У небольшого числа пациентов (с так называемыми «мягкими» мутациями CFTR) часть функциональной ткани железы сохраняется. Именно в этой группе наблюдается повышенный риск рецидивирующего острого и хронического панкреатита.

Это означает, что диспансерное наблюдение за состоянием поджелудочной железы при муковисцидозе должно быть индивидуальным – в зависимости от сохранившейся функции органа, установленной лабораторно (в частности, с помощью определения панкреатической эластазы в кале).

Симптомы панкреатита

Панкреатит может проявляться по-разному: от боли в верхней части живота до нарушений пищеварения и изменения уровня глюкозы в крови. Симптомы зависят от формы заболевания и степени поражения поджелудочной железы.

Болевой синдром

1. Резкая опоясывающая боль. При остром панкреатите боль обычно возникает внезапно, быстро усиливается и может отдавать в спину. Иногда она настолько интенсивна, что мешает двигаться и заниматься привычными делами.
2. Локализация боли. Чаще всего болит в верхней части живота, преимущественно посередине или слева. Из-за распространения боли на спину пациентам бывает сложно точно указать место, где возникают болевые ощущения.
3. Боль после еды и ночью. При хроническом панкреатите дискомфорт часто усиливается после приёма пищи, особенно жирной, а иногда возникает ночью и нарушает сон.

Нарушение пищеварения (диспепсия)

Из-за недостаточной выработки пищеварительных ферментов пища переваривается не полностью, что вызывает дискомфорт после еды и другие симптомы:

1. Боль и тяжесть в верхних и средних отделах живота, особенно после еды.
2. Вздутие живота, метеоризм и чрезмерное отделение газов.
3. Диарея, изменение консистенции и увеличение объёма стула.
4. Стеаторея – жирный, блестящий стул, который трудно смыть, что свидетельствует о нарушении переваривания жиров.

Из-за боли после еды человек может начать есть меньше или избегать определённых продуктов, что со временем сказывается на его питании и самочувствии.

Общие проявления интоксикации

При остром панкреатите воспалительный процесс может сопровождаться повышением температуры тела, выраженной слабостью, головной болью и ухудшением общего самочувствия. Иногда возникают боли в мышцах и суставах.

Потеря массы тела

При хроническом панкреатите вес может постепенно снижаться из-за нарушений пищеварения и всасывания питательных веществ (мальдигестии и мальабсорбции). Дополнительным фактором становится ограничение питания из-за болей после еды.

Симптомы эндокринной дисфункции

Если воспаление повреждает клетки, вырабатывающие инсулин, нарушается регуляция уровня глюкозы в крови. Это может приводить к снижению толерантности к глюкозе, а при значительном поражении железы – к развитию сахарного диабета.

Симптомы экзокринной дисфункции

Недостаточная выработка пищеварительных ферментов приводит к нарушению усвоения жиров и жирорастворимых витаминов A, D, E и K. Вследствие этого могут возникать стеаторея, вздутие живота, дефицит витаминов и снижение минеральной плотности костей, в частности развитие остеопороза.

Возможные осложнения панкреатита

Тяжесть панкреатита и риск осложнений врачи оценивают по международной Атлантской классификации (пересмотр 2012 года) – она до сих пор является мировым стандартом. Заболевание делят на две фазы: раннюю (первая неделя, когда главную роль играет наличие или отсутствие органной недостаточности) и позднюю (после первой недели, когда на первый план выходят местные осложнения).

1. Лёгкое течение – самая распространённая форма: нет ни органной недостаточности, ни местных или системных осложнений, и болезнь обычно проходит в течение первой недели.
2. Среднетяжёлое течение означает появление временной (до 48 часов) недостаточности одного из органов, местных осложнений или обострения имеющихся хронических заболеваний.
3. Тяжёлое течение диагностируют, когда органная недостаточность длится более 48 часов, – именно эта форма сопряжена с наибольшими рисками.

Местные осложнения, в зависимости от наличия некроза ткани:

• Острые перипанкреатические скопления жидкости – возникают на ранней стадии, в большинстве случаев рассасываются самостоятельно в течение четырёх недель без какого-либо вмешательства.
• Панкреатическая псевдокиста – формируется позже (обычно через 4+ недели), когда вокруг жидкости образуется чёткая капсула; в отличие от острых скоплений, псевдокисты могут потребовать дренирования, если вызывают боль, давят на соседние органы или инфицируются.
• Некроз ткани железы (панкреонекроз) – участки отмершей ткани, которые могут быть стерильными или инфицированными. Именно присоединение инфекции – самый опасный сценарий: по данным исследователей, смертность при сочетании инфицированного некроза с органной недостаточностью достигает 20–30%.
• Ограниченный некроз (walled-off necrosis) – позднее осложнение, при котором участок некроза «инкапсулируется», также может быть стерильным или инфицированным.

Сосудистые осложнения – тромбозы прилегающих вен (селезёночной, воротной) или псевдоаневризмы артерий – встречаются реже других, но требуют немедленного внимания из-за риска кровотечения.

Системные осложнения в наибольшей степени определяют прогноз и затрагивают весь организм: острая дыхательная недостаточность, острое поражение почек, нарушение работы сердечно-сосудистой системы. Именно продолжительность органной недостаточности (менее или более 48 часов) – главный критерий, по которому врачи отличают среднетяжёлое течение от тяжёлого и планируют интенсивность лечения.

Диагностика панкреатита

Согласно международным критериям (ACG/AGA) диагноз острого панкреатита врачи устанавливают, если имеются как минимум два из трёх признаков: характерная боль в животе; уровень амилазы или липазы в крови, превышающий верхний предел нормы более чем в три раза; признаки воспаления на визуализационных исследованиях КТ/УЗИ. Именно поэтому лабораторные исследования так важны: они могут подтвердить диагноз даже тогда, когда клиническая картина ещё неоднозначна.

1. Маркеры острого воспаления

• Липаза сыворотки – «золотой стандарт» первичной диагностики. Это наиболее специфичный фермент поджелудочной железы: его уровень повышается в первые часы после начала приступа и остаётся повышенным до 8–14 дней, что важно даже при позднем обращении.
• Панкреатическая амилаза (в крови и моче) – дополнительный маркер острого воспаления. Она быстро повышается в первые часы обострения, однако быстрее возвращается к норме и обладает меньшей специфичностью, чем липаза.

2. Оценка функциональной способности при хроническом течении

• Панкреатическая эластаза в кале – «золотой стандарт» оценки экзосекреторной (пищеварительной) функции. Главное преимущество – на результат не влияет приём заместительной ферментной терапии (препаратов панкреатина), поэтому лечение прерывать не нужно.
• Копрограмма – вспомогательное исследование, выявляющее косвенные признаки синдрома мальабсорбции (в частности, стеаторею – наличие непереваренного жира в кале и мышечных волокон).
• Уровень глюкозы в крови натощак и гликированный гемоглобин (HbA1c) – оценка эндокринной функции железы. Согласно международным алгоритмам, именно HbA1c и уровень глюкозы натощак являются базовыми маркерами для своевременного выявления панкреатогенного сахарного диабета (тип 3c), который может развиваться при длительном хроническом воспалении.

3. Поиск причин/осложнений

• УЗИ органов брюшной полости – первая линия визуализации для исключения желчнокаменной болезни как основной причины панкреатита.
• КТ органов брюшной полости с контрастированием – диагностический стандарт при тяжёлом течении или сомнительном диагнозе (оценивает размеры, наличие некроза, отёка или скоплений жидкости).

К лабораторным исследованиям для диагностики панкреатита и оценки состояния поджелудочной железы в Діла относятся:

1. Копрограмма – показывает косвенные признаки нарушения пищеварения: непереваренные жировые включения, мышечные волокна, изменение кислотности кала.
2. Панкреатическая амилаза (кровь и моча) – повышается уже через несколько часов после начала обострения и постепенно возвращается к норме в течение нескольких суток.
3. Липаза – более специфичный, чем амилаза, показатель, который дольше остаётся повышенным и поэтому важен даже при позднем обращении к врачу.
4. Панкреатическая эластаза кала – основной показатель внешнесекреторной (пищеварительной) функции железы, позволяет оценивать состояние поджелудочной железы в динамике, не отменяя лечение, и обладает высокой точностью.
5. Глюкоза крови натощак и глюкозотолерантный тест – оценивают эндокринную функцию железы, то есть то, насколько хорошо она регулирует уровень сахара.

Дополнительно врач может назначить УЗИ или КТ брюшной полости – они показывают размер, контуры железы и наличие осложнений, таких как скопления жидкости или участки некроза.

Дифференциальная диагностика

Боль в животе – симптом, сопровождающий десятки различных состояний, поэтому врачу важно отличить панкреатит от других заболеваний с похожими проявлениями:

• острый аппендицит, острый холецистит;
• перфорация желудка или кишечника, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
• инфаркт миокарда (боль в верхней части живота иногда маскирует сердечный приступ);
• острая кишечная ишемия, аневризма аорты;
• внематочная беременность;
• желчнокаменная болезнь, гастродуоденит;
• воспалительные заболевания кишечника – неспецифический язвенный колит, болезнь Крона;
• опухоли органов брюшной полости;
• инфекционные и паразитарные заболевания.

Именно поэтому самостоятельно поставить себе диагноз по симптомам практически невозможно – необходимо комплексное обследование с лабораторной и инструментальной диагностикой.

Панкреатит у детей

У детей панкреатит встречается значительно реже, чем у взрослых, – примерно 3–13 случаев на 100 000 детей ежегодно, хотя в последние годы эта цифра постепенно растёт. Для установления диагноза у детей используются те же принципы, что и у взрослых: характерная боль в животе, повышение уровня амилазы/липазы как минимум в три раза и/или соответствующие признаки на визуализации.

В отличие от взрослых, у которых основными причинами являются алкоголь и желчные камни, у детей структура причин иная. Чаще всего это:

• травмы живота;
• инфекции, преимущественно вирусные;
• системные заболевания;
• патологии желчевыводящих путей, в частности анатомические аномалии и желчнокаменная болезнь;
• генетические мутации (в частности, в генах SPINK1, PRSS1, CFTR);
• приём определённых лекарственных препаратов.

В большинстве случаев детский панкреатит протекает без серьёзных осложнений, а наиболее распространённое осложнение – образование псевдокисты. Однако у части детей болезнь может рецидивировать или перейти в хроническую форму, поэтому после первого эпизода следует пройти обследование на возможные генетические причины, особенно если в семье уже были случаи панкреатита.

Популярные вопросы и ответы