Панкреатит: причини, симптоми та діагностика

1. Що таке панкреатит та які його причини?
2. Причини панкреатиту
3. Спадкові причини: муковісцидоз і панкреатит
4. Симптоми панкреатиту
5. Можливі ускладнення панкреатиту
6. Діагностика панкреатиту
7. Панкреатит у дітей
8. Популярні запитання та відповіді

Підшлункова залоза щодня виконує подвійну роботу: виробляє ферменти, які готують їжу до всмоктування в кишечнику, і синтезує інсулін, що тримає рівень цукру в крові під контролем. Але коли в цій злагодженій системі виникає запалення, розвивається одне з найпоширеніших захворювань травної системи – панкреатит.

За даними клінічної настанови Американської колегії гастроентерології (ACG, 2024), захворюваність на гострий панкреатит у світі становить від 3,4 до 73,4 випадків на 100 000 населення і продовжує зростати на 2–5% щороку. У США це майже 300 000 госпіталізацій і 5 000–9 000 смертей щорічно.

Важливо! Гострий панкреатит і надалі посідає «почесне» третє місце за поширеністю серед хірургічних захворювань черевної порожнини, поступаючись лише апендициту та холециститу. Доведено нищівний вплив алкоголю (більшість випадків панкреатиту пов’язані саме з його вживанням) на підшлункову залозу, а куріння додатково пов’язують ще й з ризиком раку підшлункової залози. Цікаво, що панкреатит – одне з небагатьох захворювань, притаманних не лише людям, а й тваринам.

Що таке панкреатит та які його причини?

Панкреатит – це запально-дегенеративне захворювання підшлункової залози. Підшлункова залоза – це орган змішаної секреції, що виконує дві важливі функції: ендокринну (синтез гормонів, зокрема, всім відомого інсуліну) та екзокринну (синтез панкреатичного соку, який приймає участь у травленні).

До складу панкреатичного соку входять ферменти (біологічно активні речовини, свого роду каталізатори хімічних реакцій під час травних процесів):

• амілаза (розщеплює вуглеводи);
• ліпаза (розщеплює жири);
• трипсин та хімотрипсин (розщеплюють білки).

В нормі панкреатичний сік разом з ферментами має потрапляти до дванадцятипалої кишки (ДПК), де він приймає участь у травленні. Проте під час запального процесу панкреатичний сік не потрапляє в порожнину ДПК, а залишається в підшлунковій залозі, де руйнує її тканину. Це явище носить назву аутолізу (автопереварювання), яке лежить в основі формування панкреатиту.

Механізм його розвитку полягає в тому, що в процес поступово залучаються і тканини, які оточують уражену ділянку. Внаслідок ушкодження ацинозних клітин залози починає синтезуватися клітинний фермент – цитокіназа. Вона, в свою чергу, сприяє активації трипсиногену. Саме це співвідношення «трипсин-інгібітор» відіграє ключову роль, тому, коли компенсаторні функції організму включаються вчасно і належним чином, інгібітор нейтралізує трипсин, агресивний до тканини підшлункової залози. У тому разі, якщо опірність організму знижена або цитокіназ занадто багато – співвідношення «трипсин-інгібітор» зсувається в бік нестачі інгібітора, відбувається самопереварювання залози і розвивається панкреатит. Токсини та ферменти, які під час запального процесу потрапляють в кровотік, здатні серйозно пошкодити інші органи (наприклад, головний мозок, печінку, нирки, серце й легені).

Панкреатит може бути асептичним (неінфекційним) та септичним (коли до вогнища запалення приєднується інфекція). Вкрай тяжкі форми гострого панкреатиту супроводжуються некротичними змінами органів та тканин черевної порожнини, що носить незворотній характер, та у деяких випадках призводить до смерті. В залежності від кількості органів та систем, які панкреатит залучає в цей каскад реакцій, лікарі можуть судити про тяжкість стану пацієнта, підбирають алгоритм лікування та складають прогнози.

Гострий та хронічний панкреатити розвиваються за однаковим механізмом, проте на відміну від гострого, який розвивається за лічені години, хронічний прогресує поволі (місяцями та роками), й під час нього мають місце фіброзні зміни тканини підшлункової залози (явище, коли залозиста тканина замінюється сполучною і поступово втрачає свою функціональність).

Причини панкреатиту

Найчастіше панкреатит виникає не через одну причину, а через поєднання кількох чинників. До найпоширеніших з них належать:

1. Жовчнокам’яна хвороба – основна причина гострого панкреатиту, на неї припадає приблизно 40–70% усіх випадків. Камінь із жовчного міхура може застрягти в спільній протоці, якою одночасно виходять і жовч, і панкреатичний сік, – це перекриває відтік і різко підвищує тиск у протоках залози, запускаючи запалення. Близько 90% пацієнтів з панкреатитом мають спільний вивідний канал жовчних і панкреатичних проток.
2. Алкоголь – друга за частотою причина, на яку припадає 25–35% випадків. Ризик зростає зі збільшенням дози (орієнтовно від 3–4 порцій на день і вище), але має значення також індивідуальна чутливість. Клітини підшлункової залози перетворюють етанол на токсичні речовини, які й пошкоджують тканину зсередини.
3. Медикаментозний панкреатит – тривалий прийом окремих лікарських засобів також може спровокувати запалення залози. Це одна з причин, чому лікарю важливо знати повний перелік препаратів, які приймає пацієнт.
4. Травма живота та ускладнення після інвазивних втручань на жовчних і панкреатичних протоках (наприклад, після ЕРХПГ) – механічне пошкодження тканини або тимчасовий набряк протоки після процедури.
5. Анатомічні перешкоди відтоку соку: пухлини, що стискають протоку, порушення прохідності жовчовивідних шляхів, вроджені анатомічні аномалії.
6. Супутні захворювання травної системи: гастрит, гепатит, холецистит.
7. Спадкові чинники – мутації в генах SPINK1, PRSS1 і CFTR (ген муковісцидозу) підвищують схильність до панкреатиту, особливо в дітей та молодих людей, а також лежать в основі частини випадків так званого ідіопатичного панкреатиту (коли очевидної причини на перший погляд немає).

Окремо варто згадати панкреатит, спричинений гіпертригліцеридемією (підвищеним рівнем тригліцеридів крові) – на нього припадає приблизно 4–10% випадків у світі, і цей чинник дедалі частіше враховують у сучасних клінічних рекомендаціях.

Спадкові причини: муковісцидоз (мутація гена CFTR) і панкреатит

При муковісцидозі мутація гена CFTR порушує роботу білка-каналу, який регулює транспорт хлору та бікарбонату в протоках підшлункової залози. Через це панкреатичний сік стає густим і його об’єм зменшується, а не збільшується – макромолекули в ньому випадають в осад і закупорюють дрібні протоки залози.

Це має два різні наслідки залежно від типу мутації:

• У більшості пацієнтів з муковісцидозом (близько 85%) ця закупорка призводить до втрати функціональної тканини залози ще у внутрішньоутробному періоді або одразу після народження. У результаті розвивається зовнішньосекреторна недостатність підшлункової залози – вона перестає виробляти достатньо травних ферментів, що потребує довічної замісної ферментної терапії. Парадоксально, але саме в цій групі пацієнтів епізоди гострого чи хронічного панкреатиту трапляються рідко – тканини, яка могла б запалитися, просто залишається мало.
• У меншості пацієнтів (з так званими «м’якими» мутаціями CFTR) частина функціональної тканини залози зберігається. Саме в цій групі спостерігається підвищений ризик рецидивного гострого та хронічного панкреатиту.

Це означає, що диспансерне спостереження за станом підшлункової залози при муковісцидозі має бути індивідуальним – залежно від збереженої функції органу, встановленої лабораторно (зокрема за допомогою панкреатичної еластази калу).

Симптоми панкреатиту

Панкреатит може проявлятися по-різному: від болю у верхній частині живота до порушень травлення та зміни рівня глюкози в крові. Симптоми залежать від форми захворювання та ступеня ураження підшлункової залози.

Больовий синдром

1. Різкий оперізуючий біль. При гострому панкреатиті біль зазвичай виникає раптово, швидко посилюється та може віддавати у спину. Іноді він настільки інтенсивний, що заважає рухатися та виконувати звичні справи.
2. Локалізація болю. Найчастіше болить у верхній частині живота, переважно посередині або зліва. Через поширення болю на спину пацієнтам буває складно точно вказати місце, де виникають больові відчуття.
3. Біль після їжі та вночі. При хронічному панкреатиті дискомфорт часто посилюється після прийому їжі, особливо жирної, а іноді виникає вночі та порушує сон.

Порушення травлення (диспепсія)

Через недостатнє вироблення травних ферментів їжа перетравлюється не повністю, що спричиняє дискомфорт після неї та інші симптоми:

1. Біль і важкість у верхніх та середніх відділах живота, особливо після прийому їжі.
2. Здуття живота, метеоризм і надмірне відходження газів.
3. Діарея, зміна консистенції та збільшення об’єму випорожнень.
4. Стеаторея – жирні, блискучі випорожнення, які важко змити, що свідчить про порушення перетравлення жирів.

Через біль після їжі людина може почати їсти менше або уникати певних продуктів, що з часом впливає на її харчування та самопочуття.

Загальні прояви інтоксикації

При гострому панкреатиті запальний процес може супроводжуватися підвищенням температури тіла, вираженою слабкістю, головним болем і погіршенням загального самопочуття. Іноді виникають біль у м’язах та суглобах.

Втрата маси тіла

За хронічного панкреатиту вага може поступово знижуватися через порушення травлення та всмоктування поживних речовин (мальдигестію та мальабсорбцію). Додатковим чинником стає обмеження харчування через біль після їжі.

Симптоми ендокринної дисфункції

Якщо запалення пошкоджує клітини, які виробляють інсулін, порушується регуляція рівня глюкози в крові. Це може призводити до зниження толерантності до глюкози, а за значного ураження залози – до розвитку цукрового діабету.

Симптоми екзокринної дисфункції

Недостатнє вироблення травних ферментів призводить до порушення засвоєння жирів і жиророзчинних вітамінів A, D, E та K. Внаслідок цього можуть виникати стеаторея, здуття живота, дефіцит вітамінів і зниження мінеральної щільності кісток, зокрема розвиток остеопорозу.

Можливі ускладнення панкреатиту

Тяжкість панкреатиту та ризик ускладнень лікарі оцінюють за міжнародною Атлантською класифікацією (перегляд 2012 року) – вона й досі є світовим стандартом. Захворювання ділять на дві фази: ранню (перший тиждень, коли головну роль відіграє наявність чи відсутність органної недостатності) та пізню (після першого тижня, коли на перший план виходять місцеві ускладнення).

1. Легкий перебіг – найпоширеніша форма: немає ані органної недостатності, ані місцевих чи системних ускладнень, і хвороба зазвичай минає протягом першого тижня.
2. Середньотяжкий перебіг означає появу тимчасової (до 48 годин) недостатності одного з органів, місцевих ускладнень або загострення наявних хронічних хвороб.
3. Тяжкий перебіг діагностують, коли органна недостатність триває понад 48 годин, – саме ця форма несе найвищі ризики.

Місцеві ускладнення, залежно від того, чи є некроз тканини:

• Гострі перипанкреатичні скупчення рідини – виникають на ранній стадії, у більшості випадків розсмоктуються самостійно протягом чотирьох тижнів без жодного втручання.
• Панкреатична псевдокіста – формується пізніше (зазвичай через 4+ тижні), коли навколо рідини утворюється чітка капсула; на відміну від гострих скупчень, псевдокісти можуть потребувати дренування, якщо викликають біль, тиснуть на сусідні органи чи інфікуються.
• Некроз тканини залози (панкреонекроз) – ділянки відмерлої тканини, які можуть бути стерильними або інфікованими. Саме приєднання інфекції – найнебезпечніший сценарій: за даними дослідників, смертність при поєднанні інфікованого некрозу з органною недостатністю сягає 20–30%.
• Відмежований некроз (walled-off necrosis) – пізніше ускладнення, коли ділянка некрозу «інкапсулюється», теж може бути стерильною або інфікованою.

Судинні ускладнення – тромбози прилеглих вен (селезінкової, ворітної) чи псевдоаневризми артерій, трапляються рідше за інші, але потребують негайної уваги через ризик кровотечі.

Системні ускладнення визначають прогноз найбільше і стосуються всього організму: гостра дихальна недостатність, гостре ушкодження нирок, порушення роботи серцево-судинної системи. Саме тривалість органної недостатності (менше чи більше 48 годин) – головний критерій, за яким лікарі відрізняють середньотяжкий перебіг від тяжкого і планують інтенсивність лікування.

Діагностика панкреатиту

За міжнародними критеріями (ACG/AGA) діагноз гострого панкреатиту лікарі встановлюють, якщо є щонайменше дві з трьох ознак: характерний біль у животі; рівень амілази або ліпази крові, підвищений більш ніж утричі за верхню межу норми; ознаки запалення на візуалізаційних дослідженнях КТ/УЗД. Саме тому лабораторні дослідження такі важливі: вони можуть підтвердити діагноз навіть тоді, коли клінічна картина ще неоднозначна.

1. Маркери гострого запалення

• Ліпаза сироватки – «золотий стандарт» первинної діагностики. Це найбільш специфічний фермент підшлункової залози: його рівень зростає в перші години від початку нападу й залишається підвищеним до 8–14 днів, що важливо навіть при пізньому зверненні.
• Панкреатична амілаза (в крові та сечі) – додатковий маркер гострого запалення. Вона швидко зростає в перші години загострення, проте швидше повертається до норми та має меншу специфічність, ніж ліпаза.

2. Оцінка функціональної спроможності при хронічному перебігу

• Панкреатична еластаза в калі – «золотий стандарт» оцінки зовнішньосекреторної (травної) функції. Головна перевага – на результат не впливає прийом замісної ферментної терапії (препаратів панкреатину), тому лікування переривати не потрібно.
• Копрограма – допоміжне дослідження, яке виявляє непрямі ознаки синдрому мальабсорбції (зокрема стеаторею – наявність неперетравленого жиру в калі та м’язових волокон).
• Глюкоза крові натще та глікований гемоглобін (HbA1c) – оцінка ендокринної функції залози. За міжнародними алгоритмами саме HbA1c та рівень глюкози натще є базовими маркерами для своєчасного виявлення панкреатогенного цукрового діабету (тип 3c), який може розвиватися при тривалому хронічному запаленні.

3. Пошук причин/ускладнень

• УЗД органів черевної порожнини – перша лінія візуалізації для виключення жовчокам’яної хвороби як головної причини панкреатиту.
• КТ органів черевної порожнини з контрастуванням – діагностичний стандарт при важкому перебігу чи сумнівному діагнозі (оцінює розміри, наявність некрозу, набряку чи рідинних скупчень).

До лабораторних досліджень для діагностики панкреатиту та оцінки стану підшлункової залози в Діла належать:

1. Копрограма – показує непрямі ознаки порушення травлення: неперетравлені жирові включення, м’язові волокна, зміну кислотності калу.
2. Панкреатична амілаза (кров і сеча) – підвищується вже за кілька годин після початку загострення й поступово повертається до норми протягом кількох діб.
3. Ліпаза – більш специфічний за амілазу показник, який довше лишається підвищеним і тому важливий навіть за пізнього звернення до лікаря.
4. Панкреатична еластаза калу – основний показник зовнішньосекреторної (травної) функції залози, дозволяє оцінювати стан підшлункової в динаміці, не відміняючи лікування, і має високу точність.
5. Глюкоза крові натще та глюкозотолерантний тест – оцінюють ендокринну функцію залози, тобто те, наскільки добре вона регулює рівень цукру.

Додатково лікар може призначити УЗД або КТ черевної порожнини – вони показують розмір, контури залози та наявність ускладнень, таких як рідинні скупчення чи ділянки некрозу.

Диференційна діагностика

Біль у животі – симптом, який супроводжує десятки різних станів, тож лікарю важливо відрізнити панкреатит від інших захворювань зі схожими проявами:

• гострий апендицит, гострий холецистит;
• перфорація шлунка чи кишківника, виразкова хвороба шлунка та ДПК;
• інфаркт міокарда (біль у верхній частині живота іноді маскує серцевий напад);
• гостра кишкова ішемія, аневризма аорти;
• позаматкова вагітність;
• жовчокам’яна хвороба, гастродуоденіт;
• запальні хвороби кишківника – неспецифічний виразковий коліт, хвороба Крона;
• пухлини органів черевної порожнини;
• інфекційні та паразитарні захворювання.

Саме тому самостійно поставити собі діагноз за симптомами практично неможливо – потрібне комплексне обстеження з лабораторною та інструментальною діагностикою.

Панкреатит у дітей

У дітей панкреатит трапляється значно рідше, ніж у дорослих, – приблизно 3–13 випадків на 100 000 дітей щороку, хоча в останні роки ця цифра поступово зростає. Для встановлення діагнозу в дітей використовують ті самі принципи, що й у дорослих: характерний біль у животі, підвищення амілази/ліпази щонайменше втричі та/або відповідні ознаки на візуалізації.

На відміну від дорослих, де основними причинами є алкоголь і жовчні камені, у дітей структура причин інша. Найчастіше це:

• травми живота;
• інфекції, переважно вірусні;
• системні захворювання;
• патології жовчовивідних шляхів, зокрема анатомічні аномалії та жовчнокам’яна хвороба;
• генетичні мутації (зокрема в генах SPINK1, PRSS1, CFTR);
• прийом певних лікарських препаратів.

Здебільшого дитячий панкреатит минає без тяжких ускладнень, а найпоширеніше ускладнення – формування псевдокісти. Проте у частини дітей хвороба може рецидивувати або перейти в хронічну форму, тому після першого епізоду варто обстежитися на можливі генетичні причини, особливо якщо в сім’ї вже були випадки панкреатиту.

Популярні запитання та відповіді