Генетический профиль болезни Вильсона-Коновалова (ATP7B)

Болезнь Вильсона-Коновалова (ХВК, гепатолентикулярная дегенерация или гепатоцеребральная дистрофия) - редкое наследственное аутосомно-рецессивное заболевание, обусловленное нарушением метаболизма меди вследствие патогенных вариантов гена ATP7B.
Ключевым этиологическим фактором болезни является мутация в гене ATP7B, расположенном на длинном плече 13-й хромосомы (13q14.3). Этот ген кодирует белок-транспортер, известный как транспортирующая медь АТФаза.
Функция белка критическая для поддержания гомеостаза меди в организме, особенно в клетках печени. Избыток меди не выводится с желчью, а накапливается в тканях – преимущественно в печени, головном мозге, почках и роговице глаза.
Наследование: пациент болеет только тогда, когда получает по одной дефектной копии гена и от матери, и от отца. Сами родители обычно являются бессимптомными гетерозиготными носителями (имеют только одну измененную копию гена).
Болезнь Вильсона-Коновалова относится к наследственным метаболическим заболеваниям, при наличии которых своевременное установление диагноза и назначение патогенетической терапии позволяют контролировать накопление меди, предотвращать прогрессирование органных поражений и значительно улучшать прогноз пациента.

Генетическое исследование позволяет выявить отдельные варианты, ассоциированные с заболеванием, и дополняет клиническую и биохимическую диагностику.
• Выявление патогенного варианта требует оценки его клинической значимости и, при необходимости, определения наличия второго патогенного варианта;
• Выявление двух патогенных вариантов требует установления их расположения на разных аллелях для подтверждения соответствия аутосомно-рецессивному типу наследования.
Отрицательный результат не исключает болезнь Вильсона-Коновалова, поскольку исследование не включает все возможные патогенные варианты гена ATP7B.
При сохранении клинического подозрения рекомендуется продолжить диагностический поиск в соответствии с клиническими критериями заболевания, в частности рассмотреть расширенное молекулярно-генетическое исследование гена ATP7B.
Результаты генетического исследования следует интерпретировать в комплексе с клиническими проявлениями, показателями обмена меди и другими критериями диагностики ХИК. Окончательное клиническое решение по установлению диагноза и назначению лечения принимает профильный специалист.
Когда врачу следует заподозрить болезнь Вильсона – Коновалова?
Болезнь Вильсона — Коновалова необходимо учитывать в дифференциальной диагностике пациентов с хроническими заболеваниями печени невыясненной этиологии, особенно при наличии устойчивого повышения активности АЛТ и АСТ, стеатоза, гепатомегалии, фиброза или цирроза.
Особое внимание следует уделять:
1.Детям, подросткам и молодым взрослым с невыясненными изменениями печеночных показателей;
2.Пациентам с сочетанием печеночных нарушений и неврологической или психиатрической симптоматики;
3.Пациентам с пониженным уровнем церулоплазмина, повышенной экскрецией меди с мочой или другими признаками нарушения метаболизма меди;
4.Пациентам с Кумбс-отрицательной гемолитической анемией, особенно на фоне острого поражения печени;
5.Братьям и сестрам и другим родственникам пациентов с подтвержденной болезнью Вильсона.
У детей с избыточной массой тела, стеатозом печени и повышением трансаминаз важно исключить болезнь Вильсона до диагноза метаболически ассоциированной стеатотической болезни печени.
Генетическое исследование ATP7B может дополнить клинические и биохимические критерии диагностики, помочь установить молекулярно генетическую основу заболевания и обеспечить возможность дальнейшего целевого обследования родственников. 

1. Клинические проявления и синдромы невыясненной этиологии
Печеночная дисфункция, особенно у детей, подростков и в молодом возрасте:
• изолированное или стойкое бессимптомное повышение активности АЛТ и/или АСТ;
• хронический гепатит невыясненной этиологии;
• стеатоз печени или гепатомегалия невыясненного происхождения;
• фиброз или криптогенный цирроз печени;
• острая печеночная недостаточность, особенно в сочетании с кумбс-отрицательной гемолитической анемией;
• острое поражение печени с непропорционально низкой активностью щелочной фосфатазы по отношению к уровню билирубина.
У пациентов с острой печеночной недостаточностью сочетание гемолиза, гипербилирубинемии и низкого соотношения активности щелочной фосфатазы к общему билирубину является дополнительным признаком ХИК. Соотношение щелочной фосфатазы к общему билирубину <4 (при соответствующих единицах измерения: билирубин в мг/дл) описано как диагностическая подсказка, но не является самостоятельным подтверждением заболевания.
Неврологическая симптоматика и экстрапирамидные нарушения:
• тремор, в частности постуральный, интенциальный или по типу «взмаха крыльев» / wing-beating tremor;
• дистонические синдромы, дизартрия, атаксия;
• мышечная ригидность, паркинсонизм в молодом возрасте;
• хореоатетоз и другие двигательные нарушения;
• судорожный синдром невыясненной этиологии в сочетании с другими признаками возможного нарушения обмена меди.
Психиатрические и когнитивные нарушения:
• депрессивные состояния, эмоциональная лабильность;
• выраженные изменения поведения или личности;
• психотические проявления невыясненного происхождения;
• прогрессирующее снижение когнитивных функций у детей, подростков или молодых взрослых;
• сочетание психиатрических проявлений с печеночными или неврологическими нарушениями.
Специфические офтальмологические и гематологические маркеры:
• Обнаружение колец Кайзера-Флейшера (Kayser-Fleischer ring) при осмотре щелевой лампой;
• Неиммунная (Кумбс-отрицательная) внутрисосудистая гемолитическая анемия.
2. Лабораторно-биохимические отклонения (уточнить/подтвердить диагноз)
Подозрение на нарушение метаболизма меди по данным первичного обследования:
• снижение уровня церулоплазмина в сыворотке крови (< 0.2 г/л или < 200 мг/л) (значение ниже 0,1 г/л является специфическим диагностическим признаком, однако нормальный уровень церулоплазмина не исключает ХИК);
• снижение уровня общей меди в сыворотке крови при одновременном повышении уровня свободной (несвязанной с церулоплазмином) меди;
• гиперкупрурия (повышенная суточная экскреция меди с мочой > 100 мкг/сут [или > 1,6 мкмоль/сут], а у детей > 40 мкг/сут [или > 0,64 мкмоль/сут]);
• Высокое сухое содержание меди в биоптате печени (>250 мкг/г сухого вещества).
3. Семейный анамнез и каскадный скрининг
Семейный скрининг (каскадное обследование):
• Скрининговое обследование сибсов (братьев/сестер) и родственников I степени родства (дети, родители) пробанда (первый пациент в семье) с подтвержденным диагнозом болезни Вильсона;
• Комплексная оценка родственников с невыясненными гепатобилиарными, неврологическими проявлениями или отклонениями в биохимическом анализе крови.
Если у пациента с подтвержденным диагнозом определены патогенные варианты ATP7B, то для обследования родственников целесообразно использовать целевое молекулярно-генетическое тестирование на семейные варианты. Негативный результат исследования только трех вариантов не может заменить полноценное семейное обследование, если семейные патогенные варианты не входят в эту панель.

Исследование направлено на выявление трех вариантов гена ATP7B, ассоциированных с болезнью Вильсона-Коновалова:
•c.3207C>A (p.His1069Gln), rs76151636;
•c.2304dupC (p.Met769Hisfs*26), rs137853287;
•c.2128G>A (p.Gly710Ser), rs137853285.

.

Молекулярно-генетическое исследование ATP7B является важной составляющей комплексной диагностики ХИК. Оно позволяет выявить генетические изменения, ассоциированные с заболеванием, и дополнить результаты клинического и биохимического обследования.
Практическая значимость исследования состоит в том, что оно:
1. Помогает подтвердить генетическую природу заболевания. Выявление патогенных вариантов ATP7B на обеих аллелях обеспечивает молекулярно-генетическое подтверждение ХИК. Результат оценивают с учетом патогенности вариантов и их расположения на аллелях;
2. Дополняет диагностику в клинически сложных случаях. Генетическое исследование полезно у пациентов с неоднозначными результатами определения церулоплазмина, меди в суточной моче и другими признаками нарушения обмена меди;
3. Помогает выявлять родственников с риском заболевания. Если патогенные варианты у пациента с подтвержденной ХИК установлены, их можно использовать для целевого генетического обследования братьев и сестер и других родственников первой степени родства;
4. Дополняет оценку по Лейпцигской шкале (Leipzig score). Генетический критерий учитывает наличие патогенных вариантов на одной или обеих копиях гена ATP7B. Выявление одного патогенного варианта соответствует 1 баллу, двух патогенных вариантов на обоих хромосомах – 4 баллам.

Генетичний профіль хвороби Вільсона-Коновалова (ATP7B)

Метод: Полимеразная цепная реакция в реальном времени