Терміни виконання
Функціональний стан організму
Хвороба Вільсона-Коновалова (ХВК, гепатолентикулярна дегенерація або гепатоцеребральна дистрофія ) — рідкісне спадкове аутосомно-рецесивне захворювання, зумовлене порушенням метаболізму міді внаслідок патогенних варіантів гена ATP7B.
Ключовим етіологічним фактором хвороби є мутація в гені ATP7B, розташованому на довгому плечі 13-ї хромосоми (13q14.3) Цей ген кодує білок-транспортер, відомий як АТФаза, що транспортує мідь.
Функція білка є критичною для підтримки гомеостазу міді в організмі, особливо в клітинах печінки. Надлишок міді не виводиться з жовчю, а накопичується в тканинах — переважно в печінці, головному мозку, нирках та рогівці ока.
Успадкування: пацієнт хворіє лише тоді, коли отримує по одній дефектній копії гена і від матері, і від батька. Самі батьки зазвичай є безсимптомними гетерозиготними носіями (мають лише одну змінену копію гена).
Хвороба Вільсона-Коновалова належить до спадкових метаболічних захворювань, при наявності, яких своєчасне встановлення діагнозу та призначення патогенетичної терапії дають змогу контролювати накопичення міді, запобігати прогресуванню органних уражень і значно покращувати прогноз пацієнта.
Генетичне дослідження дає змогу виявити окремі варіанти, асоційовані із захворюванням, та доповнює клінічну й біохімічну діагностику.
• Виявлення патогенного варіанта потребує оцінки його клінічної значущості та, за необхідності, визначення наявності другого патогенного варіанта;
• Виявлення двох патогенних варіантів потребує встановлення їх розташування на різних алелях для підтвердження відповідності аутосомно-рецесивному типу успадкування
Негативний результат не виключає хворобу Вільсона-Коновалова, оскільки дослідження не охоплює всі можливі патогенні варіанти гена ATP7B.
За збереженням клінічної підозри рекомендовано продовжити діагностичний пошук відповідно до клінічних критеріїв захворювання, зокрема розглянути розширене молекулярно-генетичне дослідження гена ATP7B.
Результати генетичного дослідження слід інтерпретувати в комплексі з клінічними проявами, показниками обміну міді та іншими критеріями діагностики ХВК. Остаточне клінічне рішення щодо встановлення діагнозу й призначення лікування приймає профільний фахівець.
Коли лікарю варто запідозрити хворобу Вільсона — Коновалова?
Хворобу Вільсона — Коновалова необхідно враховувати в диференційній діагностиці пацієнтів із хронічними захворюваннями печінки нез'ясованої етіології, особливо за наявності стійкого підвищення активності АЛТ та АСТ, стеатозу, гепатомегалії, фіброзу або цирозу.
Особливу увагу слід приділяти:
?1.Дітям, підліткам і молодим дорослим із нез'ясованими змінами печінкових показників;
?2.Пацієнтам із поєднанням печінкових порушень та неврологічної або психіатричної симптоматики;
?3.Пацієнтам зі зниженим рівнем церулоплазміну, підвищеною екскрецією міді із сечею або іншими ознаками порушення метаболізму міді;
?4.Пацієнтам із Кумбс-негативною гемолітичною анемією, особливо на тлі гострого ураження печінки;
?5.Братам і сестрам та іншим родичам пацієнтів із підтвердженою хворобою Вільсона.
У дітей із надмірною масою тіла, стеатозом печінки та підвищенням трансаміназ важливо виключити хворобу Вільсона до встановлення діагнозу метаболічно асоційованої стеатотичної хвороби печінки.
Генетичне дослідження ATP7B може доповнити клінічні та біохімічні критерії діагностики, допомогти встановити молекулярно-генетичну основу захворювання та забезпечити можливість подальшого цільового обстеження родичів.
1. Клінічні прояви та синдроми нез'ясованої етіології
Печінкова дисфункція, особливо у дітей, підлітків і в молодому віці:
• ізольоване або стійке безсимптомне підвищення активності АЛТ та/або АСТ;
• хронічний гепатит нез'ясованої етіології;
• стеатоз печінки або гепатомегалія нез'ясованого походження;
• фіброз або криптогенний цироз печінки;
• гостра печінкова недостатність, особливо в поєднанні з Кумбс-негативною гемолітичною анемією;
• гостре ураження печінки з непропорційно низькою активністю лужної фосфатази відносно рівня білірубіну.
У пацієнтів із гострою печінковою недостатністю поєднання гемолізу, гіпербілірубінемії та низького співвідношення активності лужної фосфатази до загального білірубіну є додатковою ознакою ХВК. Співвідношення лужної фосфатази до загального білірубіну <4 (за відповідних одиниць вимірювання: білірубін у мг/дл) описане як діагностична підказка, але не є самостійним підтвердженням захворювання.
Неврологічна симптоматика та екстрапірамідні розлади:
• тремор, зокрема постуральний, інтенційний або за типом «змаху крил» / wing -beating tremor ;
• дистонічні синдроми, дизартрія, атаксія;
• м'язова ригідність, паркінсонізм у молодому віці;
• хореоатетоз та інші рухові порушення;
• судомний синдром нез'ясованої етіології в поєднанні з іншими ознаками можливого порушення обміну міді.
Психіатричні та когнітивні розлади:
• депресивні стани, емоційна лабільність;
• виражені зміни поведінки або особистості;
• психотичні прояви нез'ясованого походження;
• прогресуюче зниження когнітивних функцій у дітей, підлітків або молодих дорослих;
• поєднання психіатричних проявів із печінковими або неврологічними порушеннями.
Специфічні офтальмологічні та гематологічні маркери:
• Виявлення кілець Кайзера-Флейшера (Kayser-Fleischer ring ) при огляді щілинною лампою;
• Неімунна (Кумбс-негативна) внутрішньосудинна гемолітична анемія.
2. Лабораторно-біохімічні відхилення (уточнити/підтвердити діагноз)
Підозра на порушення метаболізму міді за даними первинного обстеження:
• зниження рівня церулоплазміну в сироватці крові (< 0.2 г/л або < 200 мг/л) (значення нижче 0,1 г/л є специфічною діагностичною ознакою, однак нормальний рівень церулоплазміну не виключає ХВК);
• зниження рівня загальної міді у сироватці крові при одночасному підвищенні рівня вільної (незв'язаної з церулоплазміном) міді;
• гіперкупрурія (підвищена добова екскреція міді з сечею > 100 мкг/добу [або > 1,6 мкмоль/добу], а у дітей > 40 мкг/добу [або > 0,64 мкмоль/добу];
• Високий сухий вміст міді в біоптаті печінки (> 250 мкг/г сухої речовини).
3. Сімейний анамнез та каскадний скринінг
Родинний скринінг (каскадне обстеження):
• Скринінгове обстеження сибсів (братів/сестер) та родичів І ступеня споріднення (діти, батьки) пробанда ( перший пацієнт у родині) з підтвердженим діагнозом хвороби Вільсона;
• Комплексна оцінка родичів із нез'ясованими гепатобіліарними, неврологічними проявами або відхиленнями у біохімічному аналізі крові.
Якщо в пацієнта з підтвердженим діагнозом визначені патогенні варіанти ATP7B, для обстеження родичів доцільно використовувати цільове молекулярно-генетичне тестування на сімейні варіанти. Негативний результат дослідження лише трьох варіантів не може замінити повноцінне сімейне обстеження, якщо сімейні патогенні варіанти не входять до цієї панелі.
Дослідження спрямоване на виявлення трьох варіантів гена ATP7B, асоційованих із хворобою Вільсона-Коновалова:
•c.3207C>A (p.His1069Gln), rs76151636;
•c.2304dupC (p.Met769Hisfs*26), rs137853287;
•c.2128G>A (p.Gly710Ser), rs137853285.
Молекулярно-генетичне дослідження ATP7B є важливою складовою комплексної діагностики ХВК. Воно дає змогу виявити генетичні зміни, асоційовані із захворюванням, та доповнити результати клінічного й біохімічного обстеження.
Практична значущість дослідження полягає в тому, що воно:
1. Допомагає підтвердити генетичну природу захворювання. Виявлення патогенних варіантів ATP7B на обох алелях забезпечує молекулярно-генетичне підтвердження ХВК. Результат оцінюють з урахуванням патогенності варіантів та їх розташування на алелях;
2. Доповнює діагностику в клінічно складних випадках. Генетичне дослідження корисне у пацієнтів із неоднозначними результатами визначення церулоплазміну, міді в добовій сечі та іншими ознаками порушення обміну міді;
3. Допомагає виявляти родичів із ризиком захворювання. Якщо патогенні варіанти в пацієнта з підтвердженою ХВК встановлені, їх можна використовувати для цільового генетичного обстеження братів і сестер та інших родичів першого ступеня споріднення;
4. Доповнює оцінку за Лейпцизькою шкалою (Leipzig score). Генетичний критерій враховує наявність патогенних варіантів на одній або обох копіях гена ATP7B. Виявлення одного патогенного варіанта відповідає 1 балу, двох патогенних варіантів на обох хромосомах — 4 балам.
Генетичний профіль хвороби Вільсона-Коновалова (ATP7B)
Метод: Полімеразна ланцюгова реакція в реальному часі
венозна кров
За 4 години Витримати голодування, виключити жирну їжу. Можна пити воду. Для дітей до 1 року - бажано дотриматись максимально можливого проміжку між годуваннями, або безпосередньо перед наступним годуванням.
• Недостатня кількість або низька якість виділеної ДНК може впливати на достовірність отримання результату;
• Інгібітори ПЛР у зразку можуть пригнічувати ампліфікацію ДНК та спричиняти отримання недостовірного або невизначеного результату;
• Контамінація зразка сторонньою ДНК може призвести до хибнопозитивного результату;
• Порушення умов збору, транспортування та зберігання біоматеріалу можуть негативно впливати на якість зразка;
• Генетична неоднорідність хвороби Вільсона-Коновалова: негативний результат дослідження не виключає захворювання, оскільки тест спрямований на виявлення лише трьох конкретних варіантів гена ATP7B (c.3207C>A, c.2304dupC, c.2128G>A) і не виявляє інших можливих патогенних варіантів.
Інтерпретацією результату повинен займатися кваліфікований фахівець, який чітко розуміє переваги та обмеження тесту, у контексті всіх клініко-анамнестичних даних. Неправильне використання тесту може збільшити ймовірність постановки помилкового діагнозу та призвести до непотрібних втручань і зниження якості життя пацієнта.
Для генотипування не застосовують референтний інтервал у звичному для біохімічних показників розумінні.Дослідження спрямоване на виявлення трьох варіантів гена ATP7B, асоційованих із хворобою Вільсона-Коновалова:
• c.3207C>A (p.His1069Gln), rs76151636;
• c.2304dupC (p.Met769Hisfs*26), rs137853287;
• c.2128G>A (p.Gly710Ser), rs137853285.Результат слід інтерпретувати з урахуванням обмежень панелі. Виявлення двох патогенних варіантів на різних алелях відповідає 4 балам за генетичним критерієм Лейпцизької шкали; один патогенний варіант — 1 бал; відсутність виявлених варіантів у цій панелі не виключає наявності інших патогенних змін ATP7B.
Клінічна інтерпретація
Один із досліджуваних варіантів виявлено
Виявлено відповідний генетичний варіант ATP7B. Якщо він є патогенним, результат може свідчити про носійство або за наявності іншого патогенного варіанта на другому алелі, про молекулярно-генетичну основу ХВК. Виявлення одного варіанта саме по собі не підтверджує діагноз.
Подальша тактика клініциста:
• Оцінити клінічні прояви та показники обміну міді: церулоплазмін, мідь у добовій сечі
• За клінічної підозри розглянути розширене дослідження ATP7B для пошуку другого патогенного варіанта
• За підтвердження ХВК рекомендувати обстеження родичів першого ступеня споріднення
Два або більше досліджуваних варіантів виявлено
Виявлення двох патогенних варіантів гена ATP7B може свідчити про молекулярно-генетичну основу хвороби Вільсона. Для підтвердження їх розташування на різних алелях (у транс-положенні) може знадобитися додаткове дослідження (наприклад, генотипування батьків).
Відсутність досліджуваних варіантів не виключає хвороби Вільсона, оскільки панель охоплює лише три конкретні зміни гена ATP7B.
Подальша тактика клініциста:
• Уточнити патогенність виявлених варіантів та їх розташування на алелях (за потреби — дослідження батьків або фазування). Виявлення двох варіантів без визначення їхнього розташування не підтверджує компаунд-гетерозиготність
• Провести оцінку обміну міді та клінічних проявів ХВК
• Інтерпретувати результат у комплексі з іншими критеріями діагностики та визначити подальшу тактику лікування
Усі три осліджувані варіанти не виявлено
Досліджувані варіанти ATP7B не виявлені. Негативний результат не виключає ХВК, оскільки дослідження охоплює лише три конкретні варіанти гена та не виявляє інших можливих патогенних змін.
Подальша тактика клініциста:
• За наявності клінічної підозри провести комплексну оцінку обміну міді: церулоплазмін, мідь у добовій сечі, а також офтальмологічне обстеження на кільця Кайзера — Флейшера
• За збереження підозри розглянути розширене молекулярно-генетичне дослідження ATP7B (секвенування та аналіз делецій/дуплікацій за показаннями)
• За низької ймовірності ХВК шукати інші причини ураження печінки або неврологічних порушень
Практична цінність дослідження для лікаря:
1.Врахувати ХВК у диференційній діагностиці уражень печінки. Дослідження може доповнити обстеження пацієнтів зі стійким підвищенням активності трансаміназ, хронічним гепатитом, стеатозом або цирозом нез'ясованої етіології. Особливо важливо не пропустити ХВК у дітей і молодих дорослих, зокрема в пацієнтів із надмірною масою тіла, яким попередньо може бути встановлений діагноз метаболічно асоційованої стеатотичної хвороби печінки (МАСХП).
2.Доповнити діагностику системних проявів захворювання. За наявності неврологічних або психіатричних порушень дослідження може бути частиною диференційної діагностики, особливо якщо одночасно виявляються зміни печінкових проб або порушення обміну міді.
3.Уточнити генетичну основу захворювання. Виявлення патогенних варіантів ATP7B може допомогти підтвердити молекулярно-генетичну природу ХВК. Водночас для повного генетичного підтвердження необхідно враховувати наявність патогенних варіантів на обох алелях.
4.Визначити потребу в подальшому генетичному обстеженні. Якщо виявлено один патогенний варіант, а клінічна підозра на ХВК залишається високою, доцільно розглянути розширене дослідження гена ATP7B. Якщо всі три досліджувані варіанти не виявлені, але клінічні та біохімічні ознаки переконливі, негативний результат не повинен припиняти діагностичний пошук.
5.Організувати сімейне обстеження після підтвердження діагнозу. Визначення сімейних патогенних варіантів дає змогу проводити цільове генетичне тестування родичів та виявляти осіб із ризиком захворювання до появи клінічних проявів.
6.Доповнити комплексну оцінку пацієнта та подальше спостереження. Результат генетичного дослідження допомагає уточнити діагноз, але не використовується самостійно для оцінки ступеня ураження печінки або нервової системи, вибору дози препаратів чи контролю ефективності лікування.
7.Генетичний профіль ATP7B може бути використаний як додатковий інструмент діагностичного пошуку в пацієнтів із підозрою на порушення обміну міді, зокрема за наявності нез'ясованих гепатопатій, неврологічних і психіатричних проявів.Негативний результат не виключає хворобу Вільсона-Коновалова, оскільки дослідження не охоплює всі можливі патогенні варіанти гена ATP7B.
За збереженням клінічної підозри рекомендовано продовжити діагностичний пошук відповідно до клінічних критеріїв захворювання, зокрема розглянути розширене молекулярно-генетичне дослідження гена ATP7B.
Результати генетичного дослідження слід інтерпретувати в комплексі з клінічними проявами, показниками обміну міді та іншими критеріями діагностики ХВК. Остаточне клінічне рішення щодо встановлення діагнозу й призначення лікування приймає профільний фахівець.Обмеження дослідження:
• Дослідження має таргетний характер і визначає лише три зазначені варіанти гена ATP7B;
• Негативний результат не виключає хворобу Вільсона-Коновалова, оскільки інші патогенні варіанти гена цим методом не визначаються;
• Виявлення одного патогенного варіанта не підтверджує захворювання, оскільки хвороба Вільсона успадковується за аутосомно-рецесивним типом;
• Для встановлення компаунд-гетерозиготного генотипу необхідно підтвердити розташування двох варіантів на різних алелях;
• Результат генетичного дослідження не дозволяє самостійно визначити ступінь ураження органів, тяжкість перебігу захворювання або прогноз;
• За високої клінічної підозри рекомендовано розширене молекулярно-генетичне дослідження ATP7B.
